Tratamiento de la Lipoproteína(a)

En la actualidad, no existen terapias hipolipemiantes aprobadas que actúen de manera específica sobre la lipoproteína(a) [Lp(a)]. A pesar del creciente reconocimiento de su rol como factor de riesgo cardiovascular, aún no se han llevado a cabo ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) que demuestren de forma concluyente que la reducción de la Lp(a) se traduzca en una disminución significativa de los eventos cardiovasculares. No obstante, estudios con inhibidores de PCSK9 han aportado evidencia preliminar que sugiere que, incluso reducciones modestas de Lp(a) en contextos de prevención secundaria, podrían asociarse con una menor incidencia de eventos cardiovasculares. Este hallazgo, si bien alentador, debe interpretarse con cautela ante la ausencia de ECA específicos. Por otro lado, las investigaciones con aféresis de Lp(a) tampoco han contradicho esta hipótesis, aunque tampoco han sido validadas con estudios robustos.

Dado este escenario, la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) recomienda que, en personas con niveles elevados de Lp(a), se implemente una estrategia temprana e intensiva para controlar los factores de riesgo modificables. Esto incluye una gestión rigurosa del colesterol LDL, la presión arterial, el metabolismo de la glucosa y la adopción de hábitos de vida saludables, en línea con las guías europeas y norteamericanas.

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Terapias hipolipemiantes dirigidas a la Lp(a)

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En el abordaje terapéutico de la Lp(a), actualmente no contamos con un tratamiento aprobado que se dirija de forma específica y exclusiva a su reducción. Sin embargo, distintas estrategias han mostrado efectos variables sobre sus niveles y han sido objeto de investigación en relación con el riesgo cardiovascular.

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Dentro de las opciones disponibles, los inhibidores de PCSK9 han demostrado una capacidad modesta pero consistente para reducir la Lp(a), con disminuciones promedio del 20 al 30%. Lo interesante es que el beneficio clínico de estos fármacos parece ser mayor en pacientes con niveles basales más elevados de Lp(a), lo cual sugiere un efecto diferencial en la reducción del riesgo cardiovascular en este subgrupo.

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Por otro lado, la aféresis de Lp(a) permite una reducción aguda significativa, entre un 60 y un 75% inmediatamente posterior a cada sesión. No obstante, debido al fenómeno de rebote entre procedimientos, la disminución promedio sostenida se ubica entre el 25 y el 40%, dependiendo de la frecuencia del tratamiento y de los niveles basales del paciente. Si bien es una técnica costosa y demandante en términos de tiempo, su perfil de seguridad es adecuado, y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) la considera una opción válida en casos seleccionados, especialmente en pacientes con Lp(a) muy elevada y enfermedad cardiovascular progresiva, a pesar de un control óptimo de los factores de riesgo tradicionales.

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Respecto a las estatinas, se ha observado que pueden inducir un leve aumento en los niveles de Lp(a). Sin embargo, debido a su probado efecto reductor del colesterol LDL y su impacto favorable en la disminución de eventos cardiovasculares, no se recomienda su suspensión en pacientes con Lp(a) elevada.

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En cuanto a ezetimibe, su efecto sobre la Lp(a) es incierto, con resultados inconsistentes y sin un mecanismo de acción claramente establecido.

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Finalmente, se encuentran en desarrollo nuevas terapias dirigidas específicamente contra la Lp(a). Estas incluyen oligonucleótidos antisentido (ASOs), ARN interferente pequeño (siRNA) y moléculas pequeñas orales, actualmente en fases avanzadas de investigación clínica.